טופס תלונה לממונה על תלונות הציבור

תאריך (חובה)

פרטי המתלונן (או מגיש/ת התלונה מטעמו/ה)

שם פרטי - המתלונן/ת (חובה)

שם משפחה - המתלונן/ת (חובה)

מספר תעודת זהות - המתלונן/ת (חובה)

כתובת מגורים - המתלונן/ת (חובה)

טלפון נייד - המתלונן/ת (חובה)

דוא"ל - המתלונן/ת (חובה)

האם את/ה מגיש/ה את התלונה בשם המתלונן/ת? (חובה) כן לא

נגד מי התלונה? (חובה)

נושא התלונה (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

פרטי התלונה (חובה)

פעולות שבוצעו לפתרון הבעיה (חובה)

סעד מבוקש (חובה)

האם הנושא נידון בבית משפט או בית דין / האם בית משפט או בית דין הכריעו בו? (חובה) כן לא

האם הוגשה תלונה בענין למבקר המדינה ו/או לנציב תלונות הציבור? (חובה) כן לא

צירוף מסמכים רלוונטים